《事业

单位

法人

证书》

登载

事项

单位名称

邵阳县医疗保险管理局

宗旨和

业务范围

负责全县城乡居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险和生育保险的管理和服务。

住所

塘渡口镇凤凰街

法定代表人

肖祥玉

开办资金

7（万元）

经费来源

财政补助（全额预算）

举办单位

邵阳县人民政府

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

258.1

315.5

网上名称

syxylbxglj

从业人数

31

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情况

　　严格按照要求执行。

开

展

业

务

活

动

情

况

　　2018年，我局紧紧围绕县委、县政府工作部署，全面贯彻落实党的十九大和习近平总书记新时代重要讲话精神，按照上级医疗保险主管部门的总体部署，围绕健全统筹城乡社会保障体系，确保可持续发展工作主线，以推进全民参保登记、强化保险费用征缴、深化支付制度改革、加强医疗服务监管、推进信息化建设为重点，着力抓好医疗保险基金收缴、管理、支付等关键环节，确保基金收支平衡，确保医疗保险制度健康持续发展，真正让医疗卫生体制改革成果更多更公平惠及广大人民群众。 一、2018年主要工作开展情况 1、切实抓好医疗保险基础性工作。2018年，我县全面完成全民参保登记，积极配合实施县级公立医院改革，做好医保政策配套衔接工作，完善支付方式改革，全面实施总额预付，逐步推行分级诊疗，引导医疗资源合理利用，全面实施药品零差价销售，确保参保人员医疗保险待遇逐步提高。全县共有城镇职工基本医疗保险参保单位453个，参保人数33860人（新增参保单位5个，新增参保人员1117人），参保率97.7%，其中在职职工20145人，占总参保人数的60.5%；退休职工13730人，占总参保人数的41%。生育保险参保单位317个，参保人数为18320人。城镇职工基本医疗基金收入13313万元，完成市定征缴任务8200万元162%；生育保险基金收入530.99万元，完成市定征缴任务340万元的156%；大病互助基金收入416.45万元，共计征完成征缴14260.76万元，超额完成年初下达的征缴任务，做到应收尽收。我县城镇职工医疗保险住院总人次为9150人次，住院率为26.6%。住院总费用为12149.8万元，支付基金7972.04万元（其中大病基金支付1034.69万元，基本医疗统筹基金支付6937.35万元），总费用报销比例为65.6%，政策范围内报销比例为83.2%。门诊及购药193027人次，个人帐户资金支出2492.45万元，基本医疗统筹支出824万元。2018年城乡居民参保人数为893038人，按常住人口计算参保率为99.72%。按政策筹集基金总量60080万元，其中中央财政补助新农合资金31792.15万元，省级财政补助新农合资金9573.37万元，县级财政补助新农合资金1937.9万元，个人缴费16074.68万元。2018年共支付基金总量为62771万元，基金使用率104.5%。其中住院149720人次，住院率16%，基金支出47599万元。门诊诊疗604768人次，基金支付9044万元。意外伤害2371万元，年度享受大病保险共计2751人，支付1730.4万元，意外身故保险614万元，经办成本397万元。 2、有序推进异地就医联网（直接）结算工作。根据省人社厅《关于开展基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》要求，我县从2017年9月实施跨省异地就医医疗费用直接结算，确定县人民医院为我县跨省联网直接结算定点医院，医疗保险病人在外省住院所发生的费用可以在县人民医院直接进行结算。我局以简化流程、完善系统为重点，以切实解决好人民群众“垫资医疗”、“跑腿报账”难题为目标，全面规范全省异地就医住院医疗费用联网（直接）结算工作，目前已基本建立起规范、便捷、高效的异地就医联网（直接）结算服务体系。2018年，全县医疗保险跨省联网备案483人，跨省联网直接结算276人次，报销医疗费用280万元。 3、不断完善城乡居民大病保险制度。我县为减轻参保城乡居民医疗费用负担，进一步完善城乡居民医疗保障制度，建立健全多层次医疗保障体系，委托商业保险机构中国人民财产保险邵阳市分公司承办我县大病保险业务，从总体情况来看，运行基本正常，社会评价较好。一是承办该业务的保险公司注重加强与政府、医保及相关部门的衔接和协调，及时发现并解决存在的问题。二是加强软硬件设施建设，加强人员政策和业务培训，实现大病保险信息系统与基本医疗信息系统顺利对接，大病保险经办服务能力不断提高。三是规范操作流程，严格审核程序，强化稽查监督，落实补偿公示政策，杜绝虚假住院和冒名顶替等违纪违规行为。四是财务管理规范，基金运行安全、收支平衡，群众满意度不断提高，基本实现了预期的工作目标。 4、扎实做好产业发展和驻村帮扶工作。全面完成油茶生产等中心工作任务，年内完成油茶“四旁”造林25000株。扎实开展驻村帮扶工作，局机关拨付10万元资金用于驻村帮扶联点村金江乡枇杷村村部建设，安排每名干部负责联系2-3户贫困对象，实现了结对帮扶全覆盖；组织全体干部职工踊跃捐款帮扶该村贫困学子，募集并发放扶贫助学资金9000余元；想方设法筹措资金解决村民的实际困难，在端午节和中秋节分两批慰问扶贫对象64户，发放慰问金12800元。 5、全面巩固市级文明窗口创建工作成果。本着“为民、便民、利民”的原则，进一步简化办事程序，在不断改进医保经办业务流程的同时，重点针对参保人员普遍关心的看病和结算两大问题，进行了一系列的改革探索。一是便民利民，创新网络服务。开通住院网上审核，住院患者持医保卡在定点医院医保窗口进行刷卡登记，出院后即可实时结算。对建档立卡扶贫对象开展“一站式结算”和先诊疗后付费服务，患有“9+2”种大病的建档立卡贫困人员出院时“一站式”结算报销费用不低于90%。二是转变作风，优化窗口服务。按照市级文明窗口单位要求，进一步强化制度管理，转变工作作风，全面提升窗口工作人员的经办服务能力。坚持“一事双岗双审”，严格落实首问负责制，做到谁接待，谁负责，确保让服务对象满意。三是流动办公，现场主动服务。对行动不便、需要帮助的困难群众，实行流动办公，上门报账。目前，参保人员在异地发生的住院医疗费用，可在县医保报账中心结算，并可通过当地银行代办点实现即时兑付；在本地住院终结时，实行治疗报销清单制，出院即可在定点医疗机构实时结算。四是首问负责，推行文明用语。建立健全首问责任制，设立了举报监督电话，建立了信访接待工作机制，对参保办理、IC卡制发、费用审核、财务结算等医疗保险相关业务均制定了具体的服务承诺和限时办结标准，对违反首问责任制、损坏单位及窗口形象，造成不良影响的人员，视情节轻重分别给予批评教育或相应的纪律处分，并严格追究科室负责人的责任。规定工作人员接打电话时使用“你好”、“请讲”、“请问”等，做到文明用语；要求办公区域经常保持卫生整洁，物件摆放整齐有序；规定窗口工作人员上班时着装统一，禁止高声喧哗、乱扔乱吐等不文明行为，做到文明办公，努力营造健康、文明、向上的工作和服务氛围。 6、扎实开展健康扶贫和“一站式”结算管理工作。2018年，我县继续将贫困人口中参加城乡居民医疗保险建档立卡贫困人员134076人、建档立卡兜底人员5930人全部纳入城乡居民基本医保和大病保险制度覆盖范围。对特困供养人员、计划生育特殊困难家庭成员、孤儿参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道全额资助；对其他纳入低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道按照不低于当年个人缴费基数的30%予以资助；对建档立卡贫困对象参加城乡居民医保个人缴费部分县财政按90元/人给予补贴。全面落实建档立卡贫困人口县域内住院治疗先诊疗后付费， 在县级建立健康扶贫“一站式”结算服务中心，建立各项医疗保障政策“一站式”结算服务平台，确保建档立卡贫困人口在协议医疗机构所发生的医疗费用，能够按照城乡居民医保、大病保险、扶贫特惠保、民政救助、定点医疗机构减免、政府财政兜底保障的流程结算，为患者提供“一站式”结算服务，实现医疗补偿与医疗救助的即时结报，有效解决建档立卡贫困人口住院、门诊医疗补偿与救助报销周期长、手续复杂、领取补偿款往返跑腿现象。 7、全面加强基层组织和党风廉政建设。坚持“三会一课”制度，每月组织开展学习活动，提高干部队伍素质，按计划做好党员发展工作，按时足额交纳党费，全面落实党建工作责任制、党务公开以及民主评议等制度，完成了村党支部换届工作。在班子和队伍建设上，我们按照上级要求，加强干部职工管理，做到有制度、有措施，没有违反《干部任用条例》和有关规定程序用人，也未随意用解决职级待遇等手段对干部职工进行奖励。人才队伍建设方面，我局按照全县人才队伍建设和工作目标责任制的要求，积极完善了人才培养、吸引、使用、评价、激励办法等方面的制度。在人事管理方面，按要求安排专人负责职务职级并行实名制数据库建设工作，及时、准确上报人员编制信息，单位无超编、违规借调或聘请临时工现象，人员异动按有关规定办理，公务员管理信息系统建设圆满完成了上级交办的任务。落实党风廉政建设党组主体责任和纪检监督责任，健全干部作风建设责任制，严格风险防控预案和责任分解，健全了财务管理和内控制度，坚持定期财务会审制度，基金收入做到票款同步，及时结算入库；专项资金做到专款专用，无截留、挪用、虚报、冒领等违法违规行为；“三公经费”管理严格遵守有关规定，积极推行公务卡消费；财务核算全面、真实、准确，对账制度严格；主动支持配合审计工作，自觉接受审计部门的监督检查，及时、全面落实审计决定，单位财务管理无违纪违规行为。 8、继续强化对定点医疗机构的监督管理。强化对各级医疗机构医疗服务行为的监督管理，严格定点医疗机构费用控制措施，有效控制医疗费用的不合理增长。一是建立健全了定点医疗机构的审批、周期评估、服务协议（承诺）、考核、违规违约记录等综合档案，引入进入和退出机制，切实加强对定点医疗机构的综合管理。二是完善了医疗保险费用控制指标体系，规范用药、检查、收费、治疗等服务行为，严格执行超标费用核减支付方式。三是建立健全定点医疗机构住院费用监测分析制度，重点跟踪监测参保人员住院率、次均住院费用、可报费用比例及实际补偿比例变化，及时处理和纠正存在的问题。四是按照上级统一部署，联合人社、卫计、公安等部门开展了纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风、打击套取骗取医保基金专项整治行动，对存在违纪违规行为的医疗机构依法进行严厉查处。2018年，共对6家协议药店、6家定点医疗机构进行了暂停整改，对3名参保人员进行了约谈，暂停医保结算，移交司法机关1人。共追回违规医保基金21.5万元，拒付医保基金190.2万元，给予违规操作的医疗机构及相关责任人员罚款130余万元。 9、配合做好2019年度城乡居民医保基金征缴工作。落实筹资政策，创新筹资方式，配合乡镇全面完成2019年度参保缴费任务。2019年，全县城乡居民基本医疗保险参保个人缴费标准由180元/人提高到220元/人，参保率按常住人口数达到95%以上，截止到11月30日，全县已完成筹资任务10000万元，参保率50.8%。目前，各乡镇正在抓紧收缴，预计可在规定时间内全面完成上级下达的参保筹资任务。

　　相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

　　无

　　绩效和受奖惩及诉讼投诉情况

2018年被评为“市级文明窗口”以及县级综治、绩效考核、扶贫等先进单位。

　　接受捐赠

　　资助及使用情况

没有